Metformina para el control de peso: eficacia y consideraciones clínicas

Este contenido es estrictamente informativo y educativo. No sustituye la consulta médica profesional ni el diagnóstico individual. La metformina es un medicamento de prescripción que requiere evaluación médica previa, determinación de contraindicaciones y monitoreo regular.

Contexto clínico de la diabetes en México

La diabetes mellitus tipo 2 representa un desafío sanitario significativo en México. Según datos del Instituto Nacional de Salud Pública (INSP) y la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición Continua (ENSANUT 2023), la prevalencia de diabetes tipo 2 en población adulta mexicana alcanzó 18.4%, desglosada en 12.4% diagnosticada y 6.0% no diagnosticada.

Adicionalmente, el 22.1% de la población adulta vive con prediabetes, una condición precursora que requiere intervención temprana. En 2022, la diabetes mellitus tipo 2 fue la segunda causa de muerte en México, ocasionando más de 115,000 defunciones.

En este contexto, la metformina sigue siendo el medicamento de primera línea para el tratamiento de la diabetes tipo 2 y la prevención de su progresión en personas con prediabetes. Aunque su uso principal es el control glucémico, investigaciones recientes han documentado que la metformina contribuye a la pérdida de peso moderada mediante mecanismos específicos.

Este artículo proporciona una síntesis basada en evidencia de cómo funciona este medicamento, qué dice la investigación clínica sobre sus efectos en el peso corporal, y consideraciones clínicas esenciales para su uso seguro.

¿Cómo actúa la metformina en el control del peso?

Mecanismo de acción general

La metformina, un medicamento perteneciente a la familia de las biguanidas, actúa principalmente por dos mecanismos complementarios que explican sus efectos en la pérdida de peso:

1. Reducción de la producción hepática de glucosa
La metformina inhibe la gluconeogénesis hepática, es decir, reduce la producción de glucosa por parte del hígado. Este proceso disminuye los niveles de glucemia (azúcar en sangre) sin estimular la liberación de insulina pancreática, lo que la diferencia de otros antidiabéticos y explica su bajo riesgo de hipoglucemia (bajones de azúcar).

2. Mejora de la sensibilidad a la insulina
El segundo mecanismo opera a nivel celular. La metformina activates AMPK (adenosina monofosfato-activated protein kinase), una proteína reguladora clave del metabolismo. Esta activación mejora la sensibilidad de las células musculares y adiposas a la insulina circulante, permitiendo que la glucosa sea captada más eficientemente. Este efecto es particularmente relevante en personas con resistencia a la insulina, una condición frecuentemente asociada a sobrepeso y obesidad.

El papel del Lac-Phe: una molécula anti-hambre

Recientemente, investigadores de las universidades de Stanford y Harvard han identificado un mecanismo adicional mediante el cual la metformina contribuye a la pérdida de peso: la modulación de una molécula llamada lac-phe (N-lactoil-fenilalanina).

El lac-phe es un aminoácido modificado que se produce naturalmente tras ejercicio intenso, cuando el lactato (un subproducto del metabolismo muscular anaeróbico) se conjugan con la fenilalanina (un aminoácido esencial). En investigaciones con modelos animales, la administración de lac-phe redujo la ingesta de alimentos en aproximadamente 50% durante 12 horas, sin afectar el gasto energético ni la actividad física.

¿Cuál es la conexión con la metformina?

Las células epiteliales intestinales son la principal fuente de lac-phe en el cuerpo. La metformina incrementa significativamente los niveles de lac-phe, posiblemente a través de su efecto en el metabolismo del lactato. En estudios preclínicos, los niveles de lac-phe inducidos por metformina fueron tan o más elevados que aquellos observados después del ejercicio intenso en humanos. Este aumento de lac-phe se asocia con una disminución documentada de la sensación de hambre, facilitando la adherencia a régimenes dietéticos hipocalóricos y contribuyendo a la pérdida de peso modesta.

Este hallazgo subraya un mecanismo biológico específico mediante el cual la metformina va más allá del control glucémico: modula señales neurobiológicas que regulan la conducta alimentaria, haciendo que las personas experimenten menor apetito y, consecuentemente, ingieran menos calorías.

Evidencia clínica: ¿qué dicen los grandes estudios sobre metformina y pérdida de peso?

El diabetes prevention program (DPP): El estudio de referencia

El Diabetes Prevention Program (DPP) es considerado el referente más importante en la literatura sobre prevención de diabetes tipo 2. Este estudio prospectivo, doble ciego y controlado con placebo reclutó a 3,234 participantes con alteración de glucosa basal (IGA) o intolerancia a la glucosa (ITG), identificando a individuos de alto riesgo para desarrollar diabetes tipo 2.

Los participantes fueron asignados aleatoriamente a tres grupos:

1. Intervención en estilos de vida (MEV): Dieta hipocalórica con déficit de 500-750 kcal/día más actividad física aeróbica de al menos 150 minutos semanales, con objetivo de pérdida de peso del 7%.

2. Grupo metformina: Metformina 850 mg dos veces al día, más consejos estándar sobre cambios de estilo de vida.

3. Grupo placebo: Placebo más consejos estándar.

Resultados principales:

El estudio fue detenido un año antes de lo planeado porque se alcanzó significancia estadística clara:

• Intervención de estilos de vida: Redujo la incidencia de diabetes tipo 2 en 58% comparado con placebo durante el seguimiento de 2.8 años

• Metformina: Redujo la incidencia de diabetes tipo 2 en 31% comparado con placebo

• Pérdida de peso con metformina: Los participantes asignados a metformina experimentaron una pérdida de peso promedio de 2.8 kg durante el primer año, estabilizándose en aproximadamente 2-3 kg a largo plazo

Análisis del efecto:

Es importante notar que en el grupo de metformina, la pérdida de peso explicó el 64% del efecto protector contra la progresión a diabetes tipo 2. Esto significa que aunque la metformina reduce el riesgo de diabetes fundamentalmente por su acción sobre el metabolismo glucídico, la pérdida de peso moderada contribuye significativamente a este beneficio global.

Seguimiento a largo plazo: El diabetes prevention program outcomes study (DPPOS)

La relevancia clínica se consolidó con el Diabetes Prevention Program Outcomes Study (DPPOS), que siguió la cohorte original del DPP hasta 10 años después de la intervención inicial. Este seguimiento confirmó que:

• Los beneficios de la metformina persistieron mínimo 10 años, con incidencia acumulada de diabetes significativamente menor en el grupo tratado con metformina

• La metformina continuó siendo segura y bien tolerada durante el seguimiento prolongado

• El efecto protector se mantuvo incluso cuando algunos participantes discontinuaron el medicamento

Metformina en población sin diabetes: evidencia limitada pero promisoria

Si bien la mayoría de estudios de metformina han incluido poblaciones con prediabetes o diabetes tipo 2, existen evidencias de que metformina también produce pérdida de peso moderada en personas obesas sin alteración de glucosa. Sin embargo, estos efectos tienden a ser:

• Más modestos (pérdida media de 1.5-2.5 kg)

• Más variables entre individuos

• Dependientes de cambios simultáneos en el estilo de vida

Por esta razón, el uso de metformina en personas sin alteración de glucosa es tema de debate clínico y requiere evaluación individualizada bajo supervisión médica especializada.

Metformina y resistencia a la insulina: el nexo metabólico

La resistencia a la insulina es un factor patogénico central en la diabetes tipo 2 y la obesidad. En esta condición, las células musculares, adiposas y hepáticas responden deficientemente a la insulina circulante, requiriendo concentraciones cada vez mayores de esta hormona para mantener la glucemia normal. La resistencia a la insulina está asociada con:

• Acumulación de lípidos (grasa) en el tejido muscular y hígado

• Disfunción mitocondrial celular

• Inflamación crónica de bajo grado

• Mayor riesgo de hipertensión, dislipidemias y enfermedad cardiovascular

Cómo la metformina mejora la sensibilidad a la insulina

La metformina actúa restaurando la sensibilidad a la insulina mediante varios mecanismos:

1. Activación de AMPK: La proteína AMPK actúa como "sensor energético celular", promoviendo la captación de glucosa y la oxidación de ácidos grasos, especialmente en músculo esquelético

2. Reducción de glucotoxicidad: Al disminuir la hiperglucemia crónica, elimina un estado tóxico que per se interfiere con la señalización insulínica

3. Reducción de lipotoxicidad: Disminuye la acumulación anormal de lípidos en tejidos sensibles (músculo, hígado, páncreas)

4. Efectos antiinflamatorios: Reduce citoquinas inflamatorias en el tejido adiposo asociadas con resistencia a la insulina

Evidencia de eficacia: cambios en biomarcadores

Estudios de seguimiento clínico documentan que participantes tratados con metformina muestran:

• Disminuciones significativas en niveles de insulina basal (hiperinsulinemia)

• Mejoras en la hemoglobina glucosilada (HbA1c), indicador del control glucémico a 3 meses

• Mejoría en perfiles lipídicos (aumento de HDL colesterol, disminución de triglicéridos)

• Reducción de la presión arterial sistólica

Estos cambios en biomarcadores traducen una mejoría genuina en la sensibilidad insulínica a nivel tisular, no únicamente una reducción en glucemia.

Beneficios cardiovasculares y metabólicos adicionales

Aunque el enfoque principal de este artículo es la pérdida de peso, es clínicamente relevante reconocer que la metformina ofrece múltiples beneficios que trascienden el control glucémico:

Reducción del riesgo cardiovascular

La metformina está asociada con un menor riesgo de eventos cardiovasculares en pacientes con diabetes tipo 2. Estudios prospectivos documentan:

• Reducción de infarto de miocardio

• Disminución de accidente cerebrovascular

• Menor incidencia de insuficiencia cardíaca (aunque existe nota de caución en pacientes con ICC severa)

• Mejora de la función endotelial arterial

Mecanismos cardioprotectores

Estos beneficios operan mediante:

1. Control glucémico: La hiperglucemia crónica daña el endotelio vascular; la metformina evita este daño

2. Efectos antiinflamatorios: La inflamación crónica en el tejido adiposo contribuye a aterosclerosis; la metformina la atenúa

3. Mejora de perfil lipídico: Reduce triglicéridos y LDL colesterol, factores de riesgo cardiovascular

Prevención de complicaciones microvasculares

La metformina también reduce la incidencia de complicaciones microvaculares de la diabetes tipo 2:

• Retinopatía diabética (daño en la retina)

• Nefropatía diabética (daño renal)

• Neuropatía diabética (daño en nervios)

Consideraciones importantes antes de usar Metformina

Es absolutamente crítico que cualquier persona considerando metformina entienda las consideraciones clínicas siguientes:

1. Metformina NO es un medicamento para pérdida de peso en personas sanas

Una contraindicación fundamental es que metformina está indicada exclusivamente para:

• Diabetes tipo 2 diagnosticada

• Prediabetes (alteración de glucosa basal o intolerancia a la glucosa)

• Resistencia a la insulina documentada clínicamente

Metformina NO debe tomarse para perder peso en personas sin alteración de glucosa, incluso si tienen sobrepeso u obesidad. Aunque la metformina puede producir pérdida de peso modesta en algunos individuos obesos sin diabetes, su prescripción para este propósito fuera de contexto médico es inapropiada e irracional.

2. Evaluación médica previa obligatoria

Antes de iniciar metformina, es obligatorio que un médico especialista (endocrinólogo, médico internista o médico de familia capacitado) realice:

• Historia clínica completa: Identificar factores de riesgo, síntomas actuales, comorbilidades

• Examen físico: Evaluar presión arterial, peso, índice de masa corporal (IMC), signos de complicaciones

• Laboratorio basal:

  • Glucosa en ayuno

  • Hemoglobina glucosilada (HbA1c)

  • Función renal (Tasa de Filtración Glomerular estimada - TFGe, creatinina sérica)

  • Función hepática (ALT, AST, bilirrubina)

  • Vitamina B12 sérica (porque metformina puede reducir absorción a largo plazo)

  • Perfil lipídico completo

3. Contraindicaciones absolutas: cuándo NO tomar metformina

Existen situaciones clínicas en las que metformina está contraindicada y no debe prescribirse bajo ninguna circunstancia debido al riesgo de acidosis láctica metformínica (ALM), una complicación grave potencialmente fatal:

Contraindicaciones por función renal:

• Tasa de Filtración Glomerular <30 mL/min/1.73 m² (enfermedad renal crónica estadio 4-5)

• No iniciar si TFGe está entre 30-45 mL/min/1.73 m²

• Monitoreo anual de función renal obligatorio en todos los pacientes en tratamiento

Contraindicaciones por insuficiencia cardíaca:

• Insuficiencia cardíaca congestiva sintomática que requiera tratamiento farmacológico (especialmente clase funcional III-IV de la New York Heart Association)

Contraindicaciones por función hepática:

• Enfermedad hepática crónica o cirrosis

• Insuficiencia hepática aguda o crónica

Contraindicaciones por situaciones agudas:

• Septicemia o infecciones sistémicas graves

• Deshidratación severa

• Hipoxemia (bajo oxígeno en sangre)

• Shock de cualquier origen

• Infarto agudo de miocardio (suspender temporalmente)

• Consumo excesivo o abuso crónico de alcohol

Contraindicaciones en otros contextos:

• Embarazo (excepto en circunstancias muy específicas bajo supervisión obstétrica especializada)

• Procedimientos radiológicos con contraste intravenoso (suspender antes del procedimiento, reiniciar 48 horas después)

4. Efectos secundarios y su manejo

Los efectos secundarios más comunes de metformina son gastrointestinales y tienden a ser leves a moderados:

La mayoría de efectos gastrointestinales son transitorios y disminuyen durante los primeros 1-2 meses de tratamiento. Las formulaciones de liberación prolongada generalmente se toleran mejor que las de liberación inmediata, aunque tienen mayor costo.

5. Monitoreo médico requerido

Durante el tratamiento con metformina, el paciente debe estar bajo monitoreo médico regular:

Monitoreo inicialmente:

• Evaluación clínica a las 4-6 semanas: tolerancia, efectos secundarios, adherencia

• Laboratorio de función renal a las 8-12 semanas

Monitoreo a largo plazo:

• Función renal (TFGe/creatinina): Mínimo anual; más frecuente en adultos mayores o con fragilidad hemodinámica

• Vitamina B12: Anual; más frecuente en pacientes con anemia, neuropatía o malabsorción

• Glucemia y HbA1c: Según protocolo del médico tratante, generalmente cada 3-6 meses

Signos de alerta que requieren contacto médico inmediato:

• Síntomas de acidosis láctica: fatiga severa, dificultad para respirar, vómitos refractarios, dolor abdominal intenso, confusión mental, hipotermia

• Signos de deshidratación o infección grave

• Cambios en la función renal (disuria, cambios en volumen de orina)

Alternativas terapéuticas: opciones complementarias o alternativas

Aunque la metformina es el medicamento de primera línea para la diabetes tipo 2, no es la única opción disponible. Bajo la supervisión de un médico especialista, existen alternativas terapéuticas que actúan por mecanismos diferentes:

Cambios en estilos de vida: pilar fundamental

Es crucial enfatizar que los cambios en estilos de vida son la base del tratamiento, independientemente de si se utiliza metformina u otro medicamento:

• Alimentación: Dieta hipocalórica de 500-750 kcal/día por debajo del gasto energético basal, enfatizando alimentos integrales, vegetales, proteína magra, grasas insaturadas, evitando bebidas azucaradas

• Actividad física: Mínimo 150 minutos semanales de ejercicio aeróbico de intensidad moderada más 2-3 sesiones de entrenamiento de resistencia

• Sueño y manejo del estrés: 7-9 horas de sueño nocturno; técnicas de reducción de estrés

Los datos del DPP demuestran que cambios en estilos de vida producen una reducción del riesgo de diabetes del 58%, superior a la producida por metformina sola (31%). Este es el pilar más importante de cualquier intervención.

Medicamentos agonistas del receptor de GLP-1 (Agonistas del péptido similar al glucagón tipo 1)

Los agonistas de GLP-1 son una clase de medicamentos inyectables que actúan estimulando el receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 en el páncreas y centros cerebrales de saciedad:

Mecanismo: Aumentan la secreción de insulina (dependiente de glucosa), inhiben la secreción de glucagón y, crucialmente, reducen significativamente el apetito actuando en centros cerebrales.

Ejemplos:

• Liraglutida (inyección diaria): Reduce peso corporal en 4.8-7.2 kg en estudios clínicos

• Semaglutida (inyección semanal): Reduce peso corporal en 10-15 kg cuando se combina con cambios en estilos de vida

• Tirzepatida (agonista dual GLP-1/GIP, inyección semanal): Reduce peso corporal en 15-20 kg

Diferencia con metformina: Los agonistas de GLP-1 producen pérdida de peso significativamente mayor que metformina, pero tienen costo mucho más elevado, requieren inyecciones regulares, y no todos los pacientes los toleran bien.

Inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (SGLT-2)

Los inhibidores SGLT-2 bloquean la reabsorción de glucosa a nivel renal, permitiendo su excreción urinaria (glucosuria):

Ejemplos:

• Empagliflozina

• Dapagliflozina

Efectos en peso: Producen pérdida de peso modesta (2-3 kg), comparable a metformina

Ventaja adicional: Tienen beneficios cardioprotectores y renales documentados, particularmente en insuficiencia cardíaca

Preguntas Frecuentes (FAQ)

¿Qué sucede si tomo metformina sin tener diabetes?

Tomar metformina sin indicación médica, especialmente en personas sin alteración de glucosa, puede causar:

• Efectos secundarios gastrointestinales innecesarios: Diarrea, náuseas, distensión abdominal

• Riesgo de deficiencia de vitamina B12: A largo plazo, especialmente en personas con factores de riesgo predisponentes

• Inapropiabilidad médica: No hay respaldo científico para su uso como medicamento para pérdida de peso en población sana; su prescripción violaría normas de práctica médica responsable

La metformina es un medicamento de prescripción que debe ser indicado por médico para indicaciones clínicas específicas, no como herramienta cosmética para pérdida de peso.

¿Cuánto tiempo tarda la metformina en producir efectos en el apetito y pérdida de peso?

Los efectos de la metformina en la supresión del apetito y pérdida de peso varían significativamente entre individuos:

• Apetito: Algunos pacientes reportan disminución del apetito dentro de 2-4 semanas de iniciación, aunque otros no perciben cambios notorios

• Pérdida de peso: La pérdida de peso significativa típicamente ocurre durante los primeros 3-6 meses de tratamiento, con estabilización posterior

• Contexto importante: La máxima efectividad ocurre cuando se combina metformina con reducción calórica documentada (500-750 kcal/día por debajo del gasto basal) y actividad física regular

Sin cambios concomitantes en estilos de vida, la metformina produce mínima pérdida de peso.

¿Es efectiva la metformina para perder peso sin cambios en la dieta y ejercicio?

No. Aunque la metformina produce cierta supresión del apetito, su efectividad para pérdida de peso depende fundamentalmente de cambios simultáneos en estilos de vida.

En el Diabetes Prevention Program, los participantes en el grupo de metformina recibieron counseling nutricional e instrucciones para actividad física. La metformina potencia estos cambios, pero no los sustituye.

Específicamente, datos del DPP demostraron que:

• La pérdida de peso explica el 64% del efecto protector de metformina contra diabetes

• Sin reducción calórica, los efectos en peso son mínimos

• La combinación de metformina + cambios de estilo de vida produce resultados significativamente mejores que metformina sola

¿Quiénes NO deberían tomar metformina?

Las personas que NO deben tomar metformina incluyen aquellas con:

1. Enfermedad renal grave: TFGe <30 mL/min/1.73 m²; inicio contraindicado si TFGe 30-45

2. Insuficiencia cardíaca sintomática: Especialmente clase funcional III-IV

3. Enfermedad hepática crónica o cirrosis

4. Consumo excesivo crónico de alcohol o dependencia activa

5. Situaciones agudas: Septicemia, deshidratación severa, shock, infarto agudo

6. Hipersensibilidad/alergia documentada a metformina

7. Embarazo: Aunque hay excepciones bajo supervisión especializada

Adicionalmente, debe usarse con cautela y monitoreo intenso en:

• Adultos mayores de 70 años con fragilidad o comorbilidades múltiples

• Pacientes con antecedentes de acidosis metabólica

• Personas sometidas a procedimientos con contraste radiológico

¿Cuál es la dosis típica de metformina y cómo se inicia?

La dosificación de metformina es individualizada y debe ser prescrita por médico. Descripción general:

Dosis iniciales típicas (no recomendaciones personalizadas):

• Metformina de liberación inmediata: 500 mg una vez diariamente, aumentando gradualmente a 500 mg dos veces diarias

• Metformina de liberación prolongada: 750-1000 mg una vez diariamente, ajustando según tolerancia y respuesta

Dosis máximas:

• Generalmente 2000-2550 mg/día dividida en múltiples dosis

• En el Diabetes Prevention Program se usó 850 mg dos veces diarias (1700 mg/día)

Punto crítico: La dosis se aumenta gradualmente durante 2-4 semanas para minimizar efectos gastrointestinales. El médico debe ajustar según tolerancia individual, función renal y respuesta glucémica.

¿Cómo relaciona la metformina los cambios en la composición corporal, no solo en el peso total?

Una pregunta clínicamente importante es si la metformina produce cambios en la composición corporal (reducción de masa grasa versus masa muscular), no únicamente peso total.

La evidencia sugiere que:

• En el contexto de cambios en estilos de vida (dieta hipocalórica + ejercicio resistencia), la metformina produce preferentemente pérdida de masa grasa, particularmente en tejido adiposo abdominal (visceral)

• La actividad física concomitante es crítica para preservar masa muscular; metformina sola NO preserva músculo

• El efecto sobre distribución de grasa (reducción de grasa visceral) es particularmente beneficial porque la grasa visceral está directamente asociada con resistencia a la insulina y riesgo cardiometabólico

En resumen: metformina contribuye a pérdida de masa grasa, pero los cambios en estilo de vida son esenciales para preservar masa muscular y producir cambios en composición corporal.

¿Es seguro tomar metformina sin supervisión médica?

No, definitivamente no.

Tomar metformina sin supervisión médica es inapropiado y potencialmente peligroso porque:

1. Requiere evaluación previa: No todos los pacientes pueden tolerar metformina; muchos tienen contraindicaciones clínicas

2. Requiere monitoreo: La función renal debe monitorearse regularmente porque metformina se elimina renalmente

3. Riesgo de acidosis láctica: Esta es una complicación potencialmente mortal que puede ocurrir en contextos de deshidratación aguda, infección grave, septicemia u otros estados de hipoxia

4. Riesgo de deficiencia de B12: Requeriere monitoreo periódico

5. Interacciones medicamentosas: Otros medicamentos pueden interactuar con metformina

La evaluación médica previa, laboratorio basal, y monitoreo periódico son obligatorios, no opcionales, para el uso seguro de metformina.

Resumen y conclusiones

La metformina es un medicamento con más de 60 años de historia clínica, excelente perfil de seguridad cuando se usa apropiadamente, y evidencia sólida de eficacia en la prevención de la progresión de prediabetes a diabetes tipo 2. Aunque es principalmente un medicamento para control glucémico, contribuye también a pérdida de peso moderada mediante mecanismos específicos incluida la modulación del apetito a través del lac-phe.

Puntos clave:

1. Metformina produce pérdida de peso modesta: Aproximadamente 2-3 kg en el contexto de cambios en estilos de vida, explicando el 64% de su efecto protector contra diabetes

2. Está indicada para diabetes tipo 2 y prediabetes: No debe usarse como medicamento para pérdida de peso en personas sanas sin alteración de glucosa

3. Requiere evaluación y monitoreo médico: Evaluación previa obligatoria para identificar contraindicaciones; monitoreo regular de función renal y vitamina B12

4. Es muy segura con monitoreo: La complicación grave (acidosis láctica) es rara (<0.1%) cuando se respetan contraindicaciones

5. Los cambios en estilos de vida son fundamentales: Metformina potencia pero no sustituye los cambios en alimentación, ejercicio, sueño y manejo del estrés

6. Existen alternativas: Medicamentos como agonistas de GLP-1 producen pérdida de peso mayor pero tienen costo significativamente más elevado

En conclusión, la metformina puede ser una herramienta valiosa para personas con diabetes tipo 2 o prediabetes que buscan mejorar su control glucémico y reducir peso corporal. Sin embargo, su uso debe ser siempre bajo supervisión médica especializada, como parte de un enfoque integral que incluya cambios en estilos de vida, y con pleno conocimiento de sus beneficios, riesgos y limitaciones.

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